ארבע שנים עבד גנסין על הנובלה האחרונה שלו, אצל, שמפאת אורכה אפשר בהחלט לקרוא לה רומן קצר. אך לא זכה שתפורסם בחייו והיא פורסמה לראשונה רק כמה חודשים לאחר מותו.
גיבור הנובלה הוא אפרים מרגלית, בן שלושים, הסובל ממחלה קשה ומגבילה. קשה שלא לראות בו בן דמותו של גנסין עצמו, שהיה חולה במחלת לב ונפטר ממנה בגיל 34. גנסין הכניס את דבר מחלתו גם לסיפוריו הקודמים בינותיים ובטרם, אם כי במרומז הרבה יותר, אולי מכיוון שכשכתב אותם, עדיין לא הייתה מחלתו מתקדמת כל-כך.
המחלה היא הטריגר של כל ההתחרשות של אצל, אם אפשר לקרוא לה התרחשות, שכן ההתרחשות בנובלה היא בעיקר פנימית. האירועים שאכן מתרחשים בה בהווה ובעיקר בעבר, אינם מסופרים בפרוטרוט, אלא במרומז בלבד וכל תפקידם הוא להאיר את ההתלבטות הנפשית, בעיקר של אפרים מרגלית, אך גם של חלק מהדמויות האחרות.
זוהי כתיבה בצל המוות, שלעתים מודעת לו ולעתים מנסה שלהתעלם מכך, אך מוכרעת שוב ושוב על-ידי תסמיני המחלה. כאיש בן שלושים הנוטה להקריח, הוא מבין שכבר איבד מהשרמנטיות שלו. אבל, הוא מבין שעליו להיפרד גם משאיפותיו הספרותיות ומשאיפותיו בתחום האהבה, עד שהוא אומר לבסוף לרוחמה הקטנה, "זהו דבר מיותר, רוחמ'קה. אַל תאהביני."
אלא שאין אנו מבדילים בין אי יכולתו להיכנס לקשר רגשי בשל מחלתו לבין אישיותו בשנים קודמות, של אינטלקטואל קר רוח ששיחק בלבבות הנשים שהיו כרוכות אחריו. זאת משום שהדברים אינם מובאים לנו בצורה ברורה, לא מבחינה כרונולוגית ולא מבחינת חשיפת הדברים. אירועים מתרחשים בחמשת חלקי הנובלה, יש גם סיפור מסגרת מסוים שמתרחש בהווה, אך רובן של ההתרחשויות מתרחשות בזיכרונו של הגיבור וככאלו, הן תלושות, לא תמיד נמסרת כל האינפורמציה, השמות, המקומות, אלא רק קטעי חוויות. וכמו הזיכרון, גם כאן יש קפיצות מדבר לדבר בשל אסוציאציה תפלה לכאורה.
טכניקת סיפור זו לא רק הופכת את הנובלה לעיון נפשי-הגותי בעיקר, אלא היא אף משמשת ככלי נפלא להתוודעות הדרגתית לדמויות, ולאירועים שקושרים אותן לאפרים. כך למשל, דמותה של דינה ברבש, אהובתו הגדולה ביותר של אפרים, מוזכרת רק בחטף בפרק הראשון, עת מסופר שבא לחדרה בלילה. בפרק השני מספרת עליה וירה (לזינה), שהיא רופאה בת אמידים, שלמדה בפטרבורג, שהפליאה לנגן בפסנתר, דבר שהביא את רוחמה הקטנה, אחותה, להפסיק לנגן. בפרק השלישי, מסופר שרוחמה שהיתה אוהבת לבקר בביתה של דינה מוצאת אצלה את תמונתו של אפרים, את המכתב שכתב לה מאיטליה ואת השיר 'והיה כי ישוב מנודו' שכתבה עם ציור של אישה תלויה, רמז לרגשותיה ולעתיד. אנו פוגשים אותה ממש רק בפרק הרביעי, עת היא באה לבקר את אפרים בדיוק כאשר בביתו עומדת להתחיל הקראה ספרותית. זוהי פגישת פרידה, בו היא מתוודה על קשייה הנפשיים. בפרק החמישי, אפרים שלא הצליח להביא את עצמו להתאבד, פוגש את בן דודה של דינה, שספק מספר לו על מותה, ספק מביא אותו להבין שמתה. בהמשך הוא משחזר איזו פגישה שבה רוחמה הקריאה לכולם את השיר, אם כי לא ברור אם זו הזיה שלו או אירוע שאכן התרחש. כל זאת בעקבות תמונת ילדות של דינה שהוא מוצא אצל רוחמה, תמונה שמסרה לרוחמה זמן קצר לפני מותה עם הכיתוב "מוריטורי טי סולטאנט" (העומדים למות מצעידים לך). כך קורה שמערכת היחסים המשמעותית ביותר בחייו הפיזיים והנפשיים, מופיעה לרוב כצל חולף בסיפור. האם היא התאבדה? כל מה שמרומז הוא שנדבקה בטיפוס בגלל שהרופא השני, בעל משפחה, לא רצה לבקר את החולה.
וכך מתאר גנסין את כל יתר הדמויות. אנו נחשפים אך ורק לפיסה אחת של חייהם והיתר איננו יודעים. על מפגשו של אפרים עם זינה בקיוב, מסופר בהרחבה בפרק הראשון, אך בפרק השני, היא מופיעה כדמות חסרת שם, המבקרת אצל האחיות וירה ורוחמה, ורק עם לכתה, אומרת רוחמה את שמה. מעבר לכך, כאשר אפרים פוגש בה בבית הקפה, הוא אינו מכיר אותה בתחילה, דבר שמעמיד בשאלה את האירועים שסופר עליהם קודם. אלא שהיא תמשיך ותחזר אחריו ובפרק הרביעי אף תרמוז לו רמז עבה, שהיא מעוניינת בקשר איתו ובהמשך אף תתוודה על אהבתה. בפרק החמישי נרמז שהיא בקשר עם הסופר הצעיר, אותו הוא קוטל, אך מבין שלזה שייך העתיד הספרותי ולא לו – לאפרים הגוסס.
כאשר בוחן אפרים את משמעות החיים, כאדם הנוטה למות, ואת משמעות האהבה, כאדם שמפחד להתחייב לאהובותיו, בשל אישיותו ואולי בשל מחלתו, הוא מגלה כי ייסורי המוות וייסורי האהבה חד הם: "ריבה אחת הוא זוכר, נפש יפה והוֹמייה במסתרים, שהיתה בוֹכה, לפרקים, לריח הקוּטבה הראשונה. כמה היתה זו רוגשת אז ורוגזת דומם! והיה קולה חרד, מדי הוציאה הגה מפּיה, ולילות רצופים היתה אז יושבת אצל הפסנתר ושוֹגה במנגינה אחת, שהיתה אוהבת אותה ביותר, מנגינה נוגה וחולמת, שהיו קוראים לה מנגינת המות, ריבה זו היתה אומרת לו תמיד בלי אוֹמר, שהיא אוהבת אותו, ואותה אהבה, משום שהיתה אהבה, היתה מכבידה תמיד את נפשו: אבל באחד הימים, כשבגדה בו זו פּתאום ובחרה – במות, זה אויבו, הגדול ממנו תמיד וחזק ממנו תמיד, גרם לו הדבר אותו כאב שבמפּח־נפש מר, אשר בימי הילדוּת הרוגשים היה בשלוֹ בוכה הרבה בלילות… קצת משונה היתה אותה הרגשה – בלי ספק; ואדם שבגר היה בודאי שוחק לה – אם לא מתקומם כנגדה: הלא… דברים שבקדושה כל־כך הרבה יש להם לבני־אדם!"
ומסקנתו: "אגדה סיפּרו בדבר החיים והמוֹנם – אגדה רחוקה בדבר בני־אדם חיים וטורדים ונואלים ואומללים, שהיו אוהבים זה את זה וגורמים יסורים זה לזה ושונאים זה את זה ורחוקים זה מזה וגורמים יסורים זה לזה. אגדה משונה ומנוּוָלה וכה רחוקה מהשכל והמציאות ההוֹזה. יסורים – מה אלו יסורים? היו הללו רחוקים, כשם שהיתה המנוחה הגמורה רחוקה, והיה אפשר לחיות. נדמה שוב, שאצל החיים אפשר וגם נוח לחיות."